Обновлены формы медицинской документации при амбулаторном и санаторно-курортном лечении и порядок их заполнения

Обновлены формы медицинской документации и порядок их заполнения, в том числе:

N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях";

N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".

Утверждены следующие новые формы и порядок их заполнения:

N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому";

N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь";

N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)";

N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)";

N 043/у "Медицинская карта ортодонтического пациента".

Признаны утратившими силу следующие формы и инструкции по их заполнению:

N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного";

N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента";

N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения";

N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг";

N 070/у-04 "Справка для получения путевки";

N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта";

N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей".

Размещен приказ №87н от 06.03. г. "Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению"

27 марта

Уважаемые коллеги!

Предлагаем Вашему вниманию Приказ Минздрава России №87н от 06.03.г. "Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению".

Внимание! Документ размещен для ознакомления!

Приказ пока не зарегистрирован в Минюсте и поэтому форма 131/у пока не подлежит тиражированию, поскольку не исключены изменения!

Приказ с Приложением доступны по ссылке http://gnicpm.ru/309/340471

Медицинская документация: статус и виды

Юридическое сопровождение пациента

при оказании ему медицинских услуг

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно – правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно – гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно – гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью ), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы вреда здоровью. так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных

судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05. № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Управление качеством медицинской помощи путем оптимизации документооборота

(Самусь И. В. Каминская О. Н. Грачева Т. Ю.)

("Медицинское право" N 3)

Текст документа

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ ДОКУМЕНТООБОРОТА

И. В. САМУСЬ, О. Н. КАМИНСКАЯ, Т. Ю. ГРАЧЕВА

Самусь Ирина Валерьевна, врач-организатор Кемеровской областной клинической психиатрической больницы.

Каминская Ольга Николаевна, главный врач ООО "Медицинский центр "Мегаполис" (г. Кемерово).

Грачева Татьяна Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры последипломной подготовки специалистов в сфере защиты прав потребителей, благополучия человека и медицинского права Кемеровской государственной медицинской академии.

Вопрос о надлежащем ведении медицинской документации является актуальным. Данный факт связан с отсутствием единого стандарта, который мог быть обязательным для соблюдения всеми медицинскими организациями. Кроме того, ненадлежащее ведение первичных медицинских документов также может быть связано с несоответствием норм, содержащихся в подзаконных нормативных актах, требованиям действующего законодательства.

Ключевые слова: первичная медицинская документация, дефекты заполнения первичной медицинской документации, оптимизация управления качеством медицинской помощи.

The control of the quality of the health care by means of the optimization of the document flow

I. V. Samus', O. N. Kaminskaya, T. Yu. Gracheva

Question about ought maintaining medical documentation is actual. This fact is connected with absence of the uniform standard which could be obligatory for observance by all medical organizations. Besides, inadequate maintaining primary medical documents also can be connected with discrepancy of the norms containing in subordinate regulations, to current legislation requirements.

Key words: primary medical documentation, defects of filling of primary medical documentation, optimization of quality management of medical care.

Для получения полной и достоверной информации о пациенте, доступности качественной медицинской помощи, а также для решения ряда других вопросов организации ее оказания необходимы стандартизованные знания ведения первичной медицинской документации. Данные сведения необходимы для организации лечебно-диагностического процесса, мониторинга за состоянием здоровья пациентов, для проведения контроля его внутреннего качества. Первичная медицинская документация - это юридический документ (ст. 55, ст. 71 ГПК РФ, ст. 74, ст. 81 УПК РФ), поэтому является письменным доказательством в суде при урегулировании конфликтов между врачами и пациентами, а также первичным документом при формировании финансовых документов по оплате медицинской помощи. Большинство медицинских работников не оценивают значимость данного вопроса, традиционно считая "бумажную" работу второстепенной, требующей ненужных и больших трудозатрат. Почерк врачей часто неразборчив, его не может понять ни пациент, ни другие врачи; в документах встречаются дописки и переписывание целых листов и частей карт, что заставляет сомневаться в хронологии событий и в корректности назначений; порой документация не ведется вовсе.

Известны судебные и экспертные случаи, когда соблюдение правильного оформления документации избавляло врача от судебного преследования. Только грамотно и правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу избежать конфликтных ситуаций с пациентом и санкций надзорных органов.

Первичная медицинская документация, независимо от ее формы (ф. 003/у, 025/у-04, 096/у и др.), используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Наблюдаемая тенденция роста количества досудебных и судебных разбирательств свидетельствует о необходимости усовершенствования системы контроля качества медицинской помощи, оценки работы медицинских работников и, как следствие, повышения требований к ведению первичной медицинской документации.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации - это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.

Большинство форм первичной медицинской документации было утверждено Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". Необходимо обратить внимание, что Приказ N 1030 был отменен Приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750, но до настоящего времени новые учетные формы не были утверждены, поэтому большая часть медицинских учреждений продолжает использовать формы, установленные Приказом N 1030. Правомерность использования недействующего законодательства подтверждается письмом Минздравсоцразвития России от 30.10.2009 N 14-6/242888, в котором ссылкой указана соответствующая рекомендация Министерства здравоохранения. Некоторые формы были утверждены другими документами, такими как Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" и Приказ Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 N 169 "Об утверждении учетной формы N 030-Л/у "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств".

Общие требования к ведению первичной медицинской документации были регламентированы Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утвержденной Минздравом СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 с изменениями, внесенными Приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338 "О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного", от 25.01.1988 N 50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема". Приказ N 1338 фактически утратил силу с изданием Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255, а Приказ N 50 отменен Приказом Минздравсоцразвития России от 12.11.2009 N 893. Также следует упомянуть Приказ Минздрава России от 09.06.1986 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм", применение некоторых положений которого может повлечь иногда негативные правовые последствия как для медицинских организаций, так и для медицинского работника.

Любые формы ведомственного контроля качества медицинской помощи проходят документарную экспертизу путем анализа документов (п. 7 Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 21.12. N 1340н), поэтому от качества заполнения первичной медицинской документации зависит результат проверки страховой компанией, прокуратурой, заключение посмертного эпикриза и др.

Приказом ФФОМС от 01.12. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" регламентированы общие принципы и порядок контроля качества медицинской помощи. Приложение 8 указанного Приказа описывает перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), включающий большое количество дефектов, объединенных в пять основных групп. Одну из групп составляют дефекты оформления медицинской документации. Согласно п. 4 Приказа ФФОМС N 230 дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации являются:

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

- дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи);

- отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях;

- наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) и др.

По данным анализа 1200 медицинских карт амбулаторных больных и 1210 медицинских карт стационарных больных Ю. Д. Сергеев и Ю. В. Бисюк (2008 г.) в 100% случаев выявили те или иные недостатки оформления документации. Наиболее распространенными дефектами ведения первичной медицинской документации являются следующие:

- отсутствие обоснования госпитализации, установленного предварительного и клинического диагнозов, дефекты в описании жалоб, анамнеза, объективного обследования;

- отсутствие обоснования необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства;

- отсутствие добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство;

- неправильное оформление записей в связи с назначением лекарственной терапии;

- отсутствие указаний на результаты проведенных лечебных мероприятий;

- отсутствие этапных эпикризов и сведений о динамическом наблюдении за больным;

- отсутствие указания времени осмотра пациента лечащим врачом, консультантами, времени проведения оперативного вмешательства;

- отсутствие необходимых подписей (лечащего врача или зав. отделением);

- низкая информативность дневников, записей консультантов и эпикризов;

- формальный характер записей, небрежные и неразборчивые записи, нарушение хронологического порядка изложения данных.

Также дефектами ведения первичной медицинской документации могут быть:

Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы КМП (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

Отсутствие в первичной документации отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях.

Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т. п.).

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др. не подтвержденных первичной медицинской документацией; несоответствие сроков лечения согласно первичной медицинской документации застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета.

Для обеспечения достоверной информации о каждом больном должна быть использована единая система записей. Кроме того, записи должны быть читабельными, четкими; подписанными медицинским персоналом и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью (подпись и расшифровка).

Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для обеспечения лечащему врачу возможности оказания эффективной помощи больному, возможности оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение; консультанту - возможности ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра. Также должно быть возможным извлечение информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, для чего необходимо создание стандартизованного формата записей, упрощающих ведение медицинских карт, уменьшая время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания.

За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинской карты, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ. Необходимо отметить, что дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации являются основанием для неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или отказа в оплате медицинской помощи.

Одним из способов повышения качества заполнения первичной медицинской документации представляется разработка новых унифицированных требований к ведению первичной медицинской документации. Наличие самих требований недостаточно для того, чтобы изменить принятую практику. Необходимо, чтобы врачи были знакомы с документами и были согласны с их содержанием, поэтому такие документы необходимо разрабатывать в соответствии с современной методикой, которая позволяет учесть все детали реальной практики и интересы всех участников лечебно-диагностического процесса. При этом максимальное количество стандартизованной информации должно быть автоматизировано с использованием компьютерных технологий.

Кроме того, для применения врачами установленных требований ведения первичной медицинской документации необходимо материальное стимулирование самих врачей, что может быть установлено положениями, приказами медицинских организаций.

Не менее эффективным способом является проведение внутренней плановой экспертизы качества медицинской помощи, результатом которой может быть дисциплинарная ответственность медицинского работника, а также своевременное устранение дефектов ведения первичной медицинской документации.

Заключение: для повышения управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях следует проводить оптимизацию оформления первичной медицинской документации.

О Перечне и формах учетных бланков медицинской документации по обеспечению инфекционной безопасности в учреждениях здравоохранения Свердловской области

Текст документа по состоянию на январь года

В целях упорядочения ведения и использования медицинской документации, приведения ее к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения муниципальных образований, учреждений здравоохранения Свердловской области по обеспечению инфекционной безопасности приказываю:

1. Принять к сведению Перечень и формы учетных бланков медицинской документации по обеспечению инфекционной безопасности в учреждениях здравоохранения Свердловской области (приложение N 1).

2. Руководителям органов управления здравоохранением, главным врачам ЦГБ (ЦРБ), главным врачам государственных учреждений здравоохранения Свердловской области организовать работу учреждений здравоохранения в соответствии с перечнем и формами учетных бланков медицинской документации по обеспечению инфекционной безопасности (приложения N 2 - 26).

3. Главному врачу ГБУЗ СО "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" А.С. Подымовой обеспечить оказание методической помощи учреждениям здравоохранения муниципальных образований и Свердловской области по введению учетных форм медицинской документации по обеспечению инфекционной безопасности (приложение N 2 - 26).

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Д.Р. Медведскую.

Министр

А.Р.БЕЛЯВСКИЙ

Приложение N 1

1. Журнал учета гигиенического обучения сотрудников отделения.

2. Журнал учета результатов прохождения медицинских осмотров сотрудников.

3. Журнал учета вакцинации сотрудников.

4. Журнал регистрации температурного режима холодильника.

5. Журнал учета перечня медицинского оборудования, обслуживаемого по договору.

6. Журнал учета заявок по устранению дефектов работы медицинского оборудования.

7. Журнал учета инфекционных заболеваний (ф. N 060/у).

8. Журнал учета противоэпидемических мероприятий в отделении по случаю выявления инфекционных заболеваний.

9. Журнал учета осмотра и выявления педикулеза у пациентов отделения ЛПУ.

10. Журнал "Здоровье" ф. N 2-лп.

11. Журнал учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций.

12. Журнал учета медицинских отходов класса "Б".

13. Журнал учета медицинских отходов класса "В".

14. Журнал регистрации и контроля эксплуатации ультрафиолетовой бактерицидной установки.

15. Журнал учета движения дезинфекционных средств в отделении.

16. Журнал расчета потребности в дезинфекционных средствах и кожных антисептиках.

17. Журнал учета качества предстерилизационной обработки (ф. N 366/у).

18. Журнал контроля сдачи и получения материала на стерилизацию в ЦСО (автоклавной).

19. Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) (ф. N 257/у).

20. Журнал учета стерилизации химическим методом (растворами химических препаратов).

21. Журнал учета проведения генеральных уборок.

25. Журнал учета выполнения программы (плана) производственного контроля за действием биологического фактора.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ГИГИЕНИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ СОТРУДНИКОВ ОТДЕЛЕНИЯ В _________________________________ (наименование учреждения, отделения)

Источники:
www.consultant.ru, www.gnicpm.ru, pravo.kormed.ru, www.center-bereg.ru, ekb4.info

Следующие бланки:

• Формы приказов в строительстве
• Форма приказа об объявлении благодарности с занесением в трудовую книжку